Modulo  A_ Manifestazione di interesse

All�Universit� degli Studi di Genova
disc@pec.unige.it 


OGGETTO: ______________________________________________________________

Il sottoscritto	������������������������.��������..
nato il	����.���a�����.�����������..�.�����
in qualit� di	 Legale rappresentante			 Procuratore
dell�impresa	�.�������������������������.����.
con sede in	�������������������������.����.
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): 


































	codice fiscale 	partita IVA
































telefono	������..������������.

manifesta il proprio interesse e pertanto CHIEDE di partecipare alla procedura in oggetto per la quale dichiara di essere in possesso dei requisiti indicati nell�avviso.

In caso di partecipazione alla procedura dichiara la seguente forma di partecipazione:
	in forma singola;
ovvero
	quale capogruppo di un raggruppamento temporaneo o di un Consorzio ordinario di concorrenti di tipo orizzontale/verticale o di un GEIE;

Nel caso di raggruppamento temporaneo e di Consorzi ordinari di concorrenti e GEIE indica la denominazione, ragione e sede sociale, il codice fiscale e la partita Iva di tutte le imprese partecipanti al raggruppamento o Consorzio
Il sottoscritto dichiara di essere informato che ai sensi dell�art. 13 del GDPR:
1) le finalit� e le modalit� del trattamento dei dati conferiti riguardano esclusivamente lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell�Amministrazione appaltante;
2) il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; il rifiuto di rispondere comporter� l�impossibilit� di accettare il preventivo presentato da codesto operatore economico;
3) i dati potranno essere comunicati e/o diffusi unicamente ai fini delle comunicazioni obbligatorie per legge ovvero necessarie, ai sensi delle vigenti disposizioni legislative e regolamentari, al fine della verifica della veridicit� di quanto dichiarato;
4) in relazione al trattamento, il concorrente potr� esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dal Capo III - Diritti dell'interessato (Artt. 12-23) del GDPR
5) che il Il titolare del trattamento dei dati conferiti � l�Universit� degli Studi di Genova, con sede in Via Balbi, 5 � 16126 Genova nella persona del Rettore pro tempore; il Referente del trattamento � ______________________ e Responsabile della protezione dei dati - Data Protection Officer (RPD/DPO) � la Liguria Digitale Spa, contattabile all�indirizzo dpo@unige.it.

DATA
FIRMATO DIGITALMENTE

N.B. La dichiarazione deve essere firmata digitalmente dal legale rappresentante o da un procuratore. In tale ultimo caso dovr� essere prodotto l�originale della procura firmato digitalmente o la copia informatica conforme all�originale analogico della stessa, ai sensi dell�art. 22 del Codice dell�Amministrazione digitale.





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